종각역 근처에서 무릎 연골주사(히알루론산)를 알아볼 때 — 기대할 수 있는 것과 없는 것, 간격

무릎 연골주사(히알루론산), 무엇을 기대할 수 있고 무엇은 기대하기 어렵나요

무릎 골관절염에 맞는 히알루론산 관절강내 주사, 이른바 연골주사는 연골을 다시 만들어 주는 주사가 아니라 관절액을 보충해 통증을 얼마간 줄여 보려는 주사이며, 참가자가 많은 위약 대조 시험을 모은 분석에서 통증 감소는 100mm 척도에서 2mm 정도로 작았습니다. 그래서 저희는 이 주사를 "맞으면 낫는 주사"가 아니라 "소염진통제를 오래 쓰기 어렵거나 스테로이드 주사 반복을 피하고 싶은 분이 시도해볼 수 있는 선택지"로 안내합니다. 저희 의원은 종로 19 르메이에르 종로타운 2층, 종각역 1번 출구와 광화문역 3·4번 출구 사이에 있고, 무릎 주사는 진찰과 초음파 검사 뒤 대개 당일에 진행합니다.

연골주사라는 이름은 히알루론산이 정상 관절액의 주성분이라는 데서 왔을 뿐, 연골이 다시 자란다는 것을 대규모 임상시험으로 입증한 결과는 저희가 아는 한 없습니다. 무릎 골관절염의 진단·엑스레이 해석·운동 치료는 무릎 골관절염 글에 있으므로, 이 글은 히알루론산 주사 한 가지만 다룹니다.

어떤 무릎에 연골주사를 고려하나요

히알루론산 주사를 고려하는 무릎은 운동과 체중 조절을 이어 가는데도 통증이 남는 경도~중등도의 무릎 골관절염이고, 특히 위장·심장·콩팥 문제로 먹는 소염진통제를 오래 쓰기 어려운 분에게 자리가 있습니다. 국제골관절염연구학회(OARSI)의 2019년 지침은 무릎 골관절염에서 관절강내 스테로이드와 히알루론산 주사를 동반 질환에 따라 조건부(1B·2등급)로 권고했고, 고관절과 여러 관절 골관절염에는 권하지 않았습니다 [5].

먼저 권하지 않는 경우도 있습니다. 다치지 않았는데 갑자기 붓고 뜨거운 무릎은 감염·결정성 관절염부터 가려야 하고(무릎에 물이 찼을 때 글), 통증의 원인이 거위발 힘줄·슬개대퇴 관절처럼 관절강 밖이면 관절 안에 넣어도 그 통증은 줄지 않으며(무릎 통증 세 갈래 글), 관절 간격이 거의 사라진 4등급에 다리 변형이 진행되면 수술 상담이 먼저일 수 있습니다.

오른쪽 무릎을 바깥쪽에서 본 그림입니다. 푸르게 칠해진 부분이 관절주머니(관절낭)를 부풀린 모습으로, 히알루론산 주사가 들어가는 관절강이 이 주머니 안의 공간입니다. Patella(무릎뼈) 위로 길게 올라간 부분이 초음파에서 가장 잘 보여 바늘을 넣는 창으로 씁니다. 출처: Henry Gray, Anatomy of the Human Body 20판(1918) 그림 351, 퍼블릭 도메인(Wikimedia Commons).

연골주사는 어떻게 놓나요

저희는 무릎 히알루론산 주사를 초음파로 바늘 끝을 확인하면서 관절강 안에 넣으며, 진찰과 초음파 검사에서 주사가 맞는 무릎이라고 판단되면 대개 당일에 진행합니다. 손으로 짚어 넣으면 관절액이 적거나 무릎이 두꺼운 분에서 바늘이 지방층이나 관절막에 머물 수 있는데, 초음파로 무릎뼈 위 주머니를 보면서 넣으면 약이 관절 안으로 퍼지는 것까지 확인되고, 관절액이 많이 차 있으면 먼저 뽑아낸 뒤 주사합니다. 주사 자체는 몇 분이면 끝나고 별도 마취나 입원은 필요 없습니다.

제제는 한 번 주사로 끝나는 것과 일주일 간격으로 2~6회를 한 주기로 맞는 것이 있고 [1], 국내에서는 일주일 간격 3회가 보통입니다 [11].

연골주사, 효과가 있나요 — 연구는 무엇을 보여 주나요

무릎 골관절염의 히알루론산 주사는 위약보다 통증을 조금 더 줄이지만 그 차이가 환자가 체감할 만한 크기에 미치지 못한다는 것이, 무작위시험 169편(21,163명)을 모은 2022년 분석의 결론입니다. 한 군당 100명 이상인 대규모 위약 대조 시험 24편(8,997명)만 보면 통증 감소의 효과 크기는 표준화 평균 차 −0.08로 미리 정한 임상적 최소 차이(−0.37)에 훨씬 못 미쳤고, 100mm 통증 척도로 바꾸면 −2.0mm(95% 신뢰구간 −3.8~−0.5mm)였습니다. 기능 점수도 마찬가지였으며, 중대한 부작용은 대규모 시험 15편(6,462명)에서 히알루론산군 3.7%, 위약군 2.5%로 상대위험 1.49(95% 신뢰구간 1.12~1.98)였습니다 [1].

지침의 결론은 결이 조금 다릅니다. 미국정형외과학회(AAOS)의 2021년 지침은 "증상이 있는 무릎 골관절염에 히알루론산 관절강내 주사를 일상적으로 쓰는 것은 권하지 않는다"(권고 강도 중등도)고 하면서도, 근거 설명에는 눈에 띄는 이득을 보려면 17명을 치료해야 한다는 계산, 그 차이가 6주와 3개월 시점에 가장 뚜렷했다는 관찰, 엑스레이 4등급에서는 결과가 더 나빴다는 점, 그리고 다른 치료로 나아지지 않은 일부 환자에게는 선택지가 될 수 있다는 판단이 함께 적혀 있습니다 [3] [4]. OARSI 2019년 지침이 조건부로 권고한 것도 이 자리입니다 [5].

제제 차이는 근거가 엇갈립니다. 무작위시험 68편을 제품별로 나눈 2016년 분석에서는 평균 분자량 3,000kDa 이상 제제가 26주 전후 통증 점수가 더 좋았고, 발효로 만든 제제가 조류(닭 볏) 유래 제제보다 관절 부기가 적었으나, 고분자량 제제는 주사 부위 통증이 가장 잦았습니다 [6]. 반면 AAOS 지침의 자체 분석에서는 분자량과 가교 여부에 따른 뚜렷한 차이가 없었고 [4], 2022년 분석의 하위군 분석에서도 분자량·주사 횟수로 나눈 대부분의 군이 임상적 최소 차이에 미치지 못했습니다 [1].

스테로이드 주사(뼈주사)·PRP와는 무엇이 다른가요

같은 무릎 관절 안에 넣어도 스테로이드는 빠르고 짧게, 히알루론산은 늦고 길게 작용하며, PRP는 히알루론산보다 6~12개월 결과가 조금 나았지만 근거 수준은 낮습니다. 두 주사를 직접 비교한 무작위시험 7편(606명)을 모은 분석에서 통증 변화의 효과 크기는 2주째 −0.39로 스테로이드 쪽이 앞섰고, 4주째 −0.01로 같아졌으며, 8주째 0.22, 12주째 0.35, 26주째 0.39로 뒤로 갈수록 히알루론산 쪽이 앞섰습니다. 4주와 8주 값은 95% 신뢰구간이 0을 포함해 차이가 뚜렷하지 않았습니다 [7].

0에서 왼쪽으로 뻗은 막대는 스테로이드가, 오른쪽은 히알루론산이 통증을 더 줄였다는 뜻입니다. 무작위시험 7편(606명)을 모은 Bannuru 2009 메타분석의 시점별 효과 크기이며, 4주·8주 값은 95% 신뢰구간이 0을 포함해 두 주사의 차이가 뚜렷하지 않았습니다.

스테로이드를 정해 놓고 반복하는 방식에는 불리한 자료가 있습니다. 무릎 골관절염 환자 140명에게 트리암시놀론 40mg 또는 식염수를 12주마다 2년간 주사한 이중맹검 시험에서 스테로이드군의 연골 두께 감소는 0.21mm로 식염수군 0.10mm보다 컸고 통증은 차이가 없었습니다 [8]. PRP(자가 혈소판풍부혈장)는 무작위시험 34편(2,829개 무릎)을 모은 분석에서 6개월과 12개월 시점 점수가 히알루론산보다 나았지만, 그 차이가 모든 항목에서 임상적 최소 차이에 이르지는 못했고 근거 수준은 낮았습니다 [9]. PRP의 부위별 근거는 PRP 주사 글에, 스테로이드의 횟수 제한과 주의점은 스테로이드 주사 글에 따로 정리했습니다.

PRP 치료와 무릎 주변 인대에 놓는 프롤로테라피도 저희는 같은 초음파 유도 방식으로 놓습니다.

몇 개월마다 맞나요, 부작용은 어떤 것이 있나요

무릎 골관절염의 히알루론산 주사는 한 주기(1회 또는 일주일 간격 3회)를 마친 뒤 최소 6개월이 지나야 건강보험이 다시 적용되며, 첫 주기에서 효과가 있었던 분에게만 반복을 권합니다. 건강보험은 엑스레이에서 중등도 이하(켈그렌-로렌스 1~3등급)인 무릎 골관절염에 적용되고, 6개월 안에 다시 맞으면 비급여가 됩니다 [11]. 반복 주사를 살핀 문헌고찰(무작위시험 7편, 코호트 연구 10편)에서는 반복 주기에서도 통증 감소가 유지되거나 더 줄었고 중대한 부작용은 보고되지 않았지만 [10], 대조군 없는 코호트 연구가 절반 이상이라 위약과의 비교로 보기는 어렵습니다.

부작용은 대부분 가볍고 짧습니다. 흔한 것은 주사 뒤 1~2일 동안의 주사 부위 통증과 무릎 부기이며, 위약 대조 시험 6편(811명)에서 주사 뒤 급성 통증·부기(플레어)의 상대위험은 1.51이었으나 통계적으로 뚜렷한 차이는 아니었습니다 [2]. 드물지만 관절 감염이 있을 수 있어, 주사 뒤 이틀이 지나도 무릎이 더 붓고 뜨겁고 열이 나면 미루지 말고 오셔야 합니다.

비용과 보험은 어떻게 되나요

무릎 히알루론산 주사는 급여 조건(중등도 이하 무릎 골관절염, 6개월 간격)에 맞으면 약제에 건강보험이 적용되고, 조건을 벗어나거나 함께 시행하는 항목에 따라 비급여가 섞입니다. 그래서 급여 항목과 비급여 항목이 함께 드는 경우가 많고, 저희는 치료 전에 항목별로 구분해 설명합니다. 비급여 항목의 금액은 비급여 진료비 안내에 고지되어 있습니다. 실손의료보험은 대부분 청구할 수 있지만 가입한 보험마다 보장 내용이 달라 보험사 확인이 필요합니다.

주사 뒤 하루, 일주일은 어떻게 지내나요

히알루론산 주사를 맞은 날은 바로 걸어서 귀가하고 출근도 할 수 있지만, 그날 하루는 계단 오르내리기·쪼그려 앉기·달리기처럼 무릎을 무리하게 쓰는 일을 피하는 것이 좋습니다. 다음 날부터는 평소대로 걷고 허벅지 근력운동을 이어 가는 것이 주사 효과를 길게 가져가는 방법입니다. 효과는 대개 몇 주에 걸쳐 서서히 나타나므로 첫 주사 뒤 며칠간 변화가 없다고 실망할 필요는 없습니다. 주사 뒤 이틀이 지나도 통증이 더 심해지거나 무릎이 눈에 띄게 붓고 뜨겁거나 열이 나면 예약과 상관없이 오셔야 합니다.

이럴 때 진료를 받아 보세요

• 운동과 체중 조절을 두세 달 이어 왔는데도 계단이나 평지 보행에서 무릎 통증이 남아 있을 때
• 위장·심장·콩팥 문제로 먹는 소염진통제를 오래 쓰기 어렵다는 말을 들었을 때
• 스테로이드 주사를 여러 차례 맞았고 효과 기간이 점점 짧아질 때
• 연골주사를 맞았는데 이틀이 지나도 붓고 뜨겁고 열이 날 때 — 예약 없이 바로 오세요

저희 의료진은 마취통증의학과(통증의학) 전문의로, 무릎 통증의 원인을 진찰과 초음파로 가려 비수술적으로 치료합니다. 종각역 근처 직장인 분들이 점심시간이나 퇴근길에 들르실 수 있도록 평일·토요일 점심시간 없이 진료합니다(진료시간·오시는 길).