팔을 올릴 때 어깨가 아프다면 — 회전근개 건병증과 파열, 어디까지 주사와 운동으로 볼까

팔을 올릴 때 어깨 바깥쪽이 아프면 회전근개 문제인가요

팔을 옆이나 앞으로 들어 올릴 때 어깨 바깥쪽, 위팔 윗부분이 아프다면 회전근개 건병증이나 파열이 흔한 원인입니다. 회전근개는 날개뼈에서 시작해 위팔뼈 머리를 감싸고 붙는 네 개의 근육과 힘줄(극상근, 극하근, 소원근, 견갑하근)을 말합니다. 이 힘줄들은 팔을 들 때 위팔뼈 머리를 관절에 눌러 붙여 중심을 잡아 줍니다. 가장 자주 탈이 나는 것은 어깨 꼭대기 뼈(견봉) 아래를 지나 위팔뼈 바깥쪽 큰 돌기에 붙는 극상근 힘줄입니다. 통증은 힘줄이 붙는 자리보다 조금 아래, 삼각근이 덮고 있는 위팔 바깥쪽에서 느껴지는 경우가 많습니다.

날개뼈 뒷면입니다. 위쪽의 Supra-spinatus(극상근), 가운데 Infra-spinatus(극하근), 그 아래 Teres minor(소원근)가 바깥으로 모여 왼쪽 위 Greater tubercle(큰 돌기)에 붙습니다. 건병증과 파열은 주로 이 부착부 근처의 극상근 힘줄에서 생깁니다. 앞쪽의 견갑하근은 이 그림에 보이지 않습니다. 출처: Henry Gray, Anatomy of the Human Body 20판(1918) 그림 412, 퍼블릭 도메인(Wikimedia Commons).

회전근개 질환은 하나의 병이라기보다 이어진 단계로 보는 것이 이해하기 쉽습니다. 힘줄에 반복 부하와 나이에 따른 변화가 쌓여 두꺼워지고 성질이 바뀐 상태가 건병증, 힘줄 섬유 일부가 찢어진 것이 부분 파열, 힘줄 두께 전체가 뚫린 것이 전층 파열입니다. 진료실에서 운동하는 30~40대에게 주로 보는 것은 건병증과 부분 파열이고, 전층 파열은 나이가 들수록 늘어납니다.

파열이 있다고 모두 아픈 것은 아닙니다. 일본의 한 마을에서 주민 664명(평균 69.5세)의 양쪽 어깨를 초음파로 검사한 연구에서 147명(22.1%)에게 전층 파열이 있었고, 그중 증상이 있는 사람은 51명(34.7%), 증상이 없는 사람은 96명(65.3%)이었습니다 [1]. 전층 파열의 비율은 50대 10.7%, 60대 15.2%, 70대 26.5%, 80대 36.6%로 나이와 함께 늘었습니다 [1]. 참여자 대부분이 고령이었고 부분 파열은 집계하지 않았으며, 연구진이 쓴 초음파 기준은 전층 파열을 놓칠 수 있는 기준이었다고 저자들이 밝히고 있어 실제 비율은 이보다 높을 수 있습니다. 이 결과가 진료에서 뜻하는 바는, 영상에서 보이는 파열이 지금의 통증 원인인지를 증상과 진찰로 따로 확인해야 한다는 것입니다.

나이가 들수록 초음파에서 보이는 전층 파열이 늘었고, 파열이 있는 사람의 3분의 2가량은 아프지 않았습니다. Minagawa 등(2013)의 수치로 만든 그림이며(AI로 제작, 수치는 직접 대조), 일본의 한 마을 주민 664명(평균 69.5세)을 검사한 연구로 부분 파열은 세지 않았습니다.

어떤 증상이 회전근개 건병증과 파열을 시사하나요

팔을 중간 높이로 들어 올리는 구간에서 아프고, 아픈 쪽으로 누우면 밤에 깨고, 힘을 주거나 팔을 뒤로 돌릴 때 아프다면 회전근개 건병증을 먼저 생각합니다. 팔을 옆으로 들 때 처음과 끝은 괜찮은데 중간 구간에서 아픈 것을 통증 궁(painful arc)이라고 합니다. 머리 위로 손을 뻗어 물건을 꺼낼 때, 재킷을 입으며 팔을 뒤로 넣을 때, 등 뒤로 손을 돌릴 때 통증이 흔히 나타납니다. 헬스장에서는 바를 가슴까지 깊게 내리는 벤치프레스, 사이드 레터럴 레이즈, 오버헤드 프레스, 딥스에서 통증이 재현되는 경우가 많습니다.

파열로 진행하면 통증에 더해 힘이 빠집니다. 팔을 옆으로 들어 버티기 어렵거나, 들어 올린 팔을 천천히 내리지 못하고 툭 떨어지거나, 팔꿈치를 몸에 붙인 채 바깥으로 돌리는 힘이 약해집니다. 서서히 진행한 파열은 통증만 있고 힘 빠짐이 뚜렷하지 않을 수도 있습니다.

반대로 넘어지면서 팔을 짚었거나, 무거운 것을 들다 어깨에서 무언가 찢어지는 느낌이 든 뒤 팔을 들어 올리지 못하게 되었다면 급성 외상성 파열을 의심해야 합니다. 이 경우는 서서히 생긴 건병증과 다르게 접근하며, 아래 "파열이 있으면 꼭 수술해야 하나요"에서 따로 설명합니다. 운동 중 갑작스러운 통증이 파열 신호인지 가리는 법은 근력운동 칼럼의 운동 중 뚝 소리와 함께 아팠다면에도 정리해 두었습니다.

비슷한 어깨 통증과는 어떻게 구분하나요

같은 어깨 통증이라도 아픈 자리, 막히는 움직임, 저림 여부로 회전근개 질환과 다른 원인을 나눌 수 있습니다. 진료실에서 자주 비교하는 경우는 다음과 같습니다.

• 오십견(유착성 관절낭염): 스스로 드는 것뿐 아니라 남이 들어 주어도 어깨가 굳어 올라가지 않고, 특히 팔을 바깥으로 돌리는 움직임이 막힙니다. 회전근개 건병증은 남이 들어 주면 대체로 끝까지 올라갑니다. 자세한 내용은 오십견 글에 있습니다.
• 목에서 오는 통증(경추 신경근병증): 어깨 위나 날개뼈 안쪽에서 팔을 타고 손까지 저림이나 뻗치는 통증이 내려가고, 목을 젖히거나 돌릴 때 심해집니다. 어깨 움직임보다 목 움직임과 더 관련이 있다면 경추 신경근병증 글을 참고하세요.
• 견봉하 통증(흔히 충돌증후군이라 불린 것): 견봉 아래 공간에서 생기는 어깨 바깥쪽 통증을 넓게 부르는 말이며, 그 안에는 회전근개 건병증과 점액낭 문제가 함께 들어 있어 경계가 겹칩니다.
• 이두 장두 건병증: 어깨 앞쪽 위팔뼈 고랑을 누르면 아프고, 팔을 앞으로 들며 힘을 줄 때 앞쪽 통증이 두드러집니다.
• 견쇄관절 통증: 어깨 꼭대기, 쇄골 끝의 뼈 마디를 눌러 아프고 팔을 몸 앞으로 가로질러 당길 때 아픕니다. 벤치프레스와 딥스를 많이 하는 사람에게서 볼 수 있습니다.
• 대흉근 파열: 벤치프레스 중 가슴이나 겨드랑이 앞쪽에서 끊어지는 느낌과 함께 멍이 들고 가슴 근육 모양이 달라집니다. 어깨 관절 안쪽 문제가 아니라 가슴 근육 힘줄의 손상으로, 이르게 확인이 필요합니다.

이들 질환은 한 사람에게 둘 이상 함께 있는 경우가 적지 않습니다. 그래서 한 가지 이름을 먼저 붙이기보다 진찰로 아픈 구조를 하나씩 나누어 봅니다.

진료실에서는 어떻게 확인하나요

병력과 진찰로 회전근개 문제인지를 좁히고, 초음파로 힘줄의 두께·변성·파열을 직접 확인하는 순서입니다. 언제부터, 어떤 동작에서, 다친 계기가 있었는지, 밤 통증과 힘 빠짐이 있는지를 먼저 묻습니다. 이어서 스스로 드는 범위와 남이 들어 주는 범위를 비교하고, 통증 궁과 근력, 목 진찰을 봅니다.

진찰 검사 하나하나의 정확도는 생각보다 제한적입니다. 진찰 소견의 정확도를 모은 체계적 문헌고찰에서 품질이 높은 연구는 5편뿐이었고, 통증을 유발하는 검사 가운데 양성일 때 회전근개 질환 가능성을 의미 있게 높인 것은 통증 궁 검사(양성 우도비 3.7)였으며, 통증 궁이 없으면 가능성이 낮아졌습니다(음성 우도비 0.36) [2]. 전층 파열에는 팔을 바깥으로 돌린 자세나 등 뒤로 뗀 자세를 스스로 유지하지 못하는 지연(lag) 검사가 가장 정확했습니다(외회전 지연 검사 양성 우도비 7.2, 내회전 지연 검사 5.6) [2]. 다만 모든 연구가 전문의에게 의뢰된 환자를 전문의가 진찰한 것이었고 어느 소견도 3편 넘는 연구에서 평가되지 않아, 저자들은 일반 환자에게 그대로 적용할 수 있는지는 알 수 없다고 밝혔습니다 [2]. 이 논문은 전문을 구하지 못해 공개된 초록에 적힌 수치만 옮겼습니다.

초음파는 전층 파열을 확인하는 데 MRI와 비슷한 정확도를 보입니다. 수술 소견을 기준으로 영상 검사의 정확도를 모은 메타분석에서 초음파의 전층 파열 민감도는 0.91, 특이도는 0.93(연구 30편, 어깨 2,402개)으로 MRI(0.90, 0.93)와 비슷했습니다 [3]. 부분 파열에서는 특이도는 높았지만(초음파 0.94) 민감도가 초음파 0.68, MRI 0.67로 낮아 놓치는 경우가 있었고 [3], 훈련받은 검사자라면 영상의학과 의사가 아니어도 전층 파열 진단 정확도가 비슷했습니다 [3]. 포함된 연구 상당수가 환자를 미리 골라 뽑은 설계여서 비뚤림 위험이 있었다는 점은 저자들도 한계로 적었습니다 [3].

저희 진료실에서는 진찰 직후 초음파로 극상근을 비롯한 힘줄의 두께, 변성, 부분·전층 파열, 점액낭의 붓기, 석회 여부를 확인하고, 팔을 움직이면서 힘줄이 견봉 아래를 지나는 모습도 봅니다. 석회나 관절염, 뼈 모양을 볼 때는 단순 방사선 촬영을 더합니다. MRI는 급성 외상 뒤 파열이 의심되거나, 수술을 논의해야 할 만큼 파열 범위와 근육 위축 정도를 알아야 할 때, 초음파로 설명되지 않는 통증이 계속될 때 검토합니다.

치료는 어떤 순서로 하나요

외상 없이 서서히 생긴 회전근개 건병증과 부분 파열은 통증 동작을 조절하면서 어깨와 날개뼈 주변 근력 운동을 하는 것이 첫 치료입니다. 완전히 쉬는 것이 아니라 통증을 일으키는 동작만 줄이고 나머지 움직임은 유지합니다.

근거는 정직하게 말씀드려야 합니다. 도수치료와 운동에 관한 무작위·준무작위 시험 60편(3,620명)을 모은 코크란 체계적 문헌고찰에서, 흔히 쓰는 도수치료와 운동의 조합을 가짜 치료(꺼 둔 초음파 치료기)와 비교한 시험은 1편(만성 회전근개 질환 120명)뿐이었습니다 [4]. 이 시험에서 22주 뒤 통증 개선은 100점 척도로 6.8점, 기능 개선은 7.1점 더 컸지만 저자들은 임상적으로 중요한 차이는 아니라고 판단했고, 치료가 성공했다고 답한 비율은 57%(54명 중 31명) 대 41%(58명 중 24명)였습니다 [4]. 한편 도수치료와 운동은 스테로이드 주사나 관절경 견봉하 감압술과 비교했을 때 통증과 기능에서 뚜렷한 차이가 없었고(치료가 성공했다는 응답은 주사 쪽이 11주까지 더 많았습니다), 이 비교들의 근거 수준은 낮았습니다 [4]. 부작용은 치료 뒤 일시적인 통증처럼 가벼운 것이었습니다 [4].

저는 이 결과를 "운동이 모든 사람에게 뚜렷하게 효과가 있다고 입증된 것은 아니지만, 주사나 감압 수술보다 못하다는 근거도 없고 위험이 적어 먼저 해 볼 만한 치료"로 읽습니다. 운동하는 분에게는 여기에 부하를 다시 감당할 수 있는 어깨를 만든다는 목적이 더해집니다.

저희 진료실에서 근력운동을 하는 분에게 안내하는 조정은 다음과 같습니다. 모두 임상 경험에 따른 권고이며 개인 상태에 따라 달라집니다.

• 벤치프레스는 바를 가슴까지 깊게 내리지 않도록 범위를 줄이거나(플로어 프레스 등), 손을 조금 좁게 잡거나, 덤벨로 바꾸어 손목과 어깨 각도를 편하게 둡니다.
• 사이드 레터럴 레이즈는 어깨 높이 아래까지만, 팔을 몸 약간 앞쪽 비스듬한 방향(견갑면)으로 듭니다. 업라이트 로우와 목 뒤로 내리는 프레스·풀다운은 통증이 가라앉을 때까지 뺍니다.
• 당기기 운동, 밴드나 케이블로 팔을 바깥으로 돌리는 운동, 날개뼈를 움직이는 운동은 통증 없는 범위에서 이어 갑니다.
• 운동 중 통증이 10점 만점에 3점 정도를 넘지 않고, 다음 날 아침 통증이 전날보다 심해지지 않는 선을 기준으로 부하를 올리거나 내립니다.

회전근개와 날개뼈 근육이 운동 중 어떤 일을 하는지는 근력운동 칼럼의 회전근개는 벤치프레스와 오버헤드프레스에서 무슨 일을 할까요와 날개뼈는 왜 중요할까요에 정리해 두었습니다. 운동 재활은 보통 6~12주 단위로 반응을 봅니다.

주사는 언제, 무엇을 검토하나요

주사는 통증 때문에 잠을 못 자거나 운동 재활을 시작할 수 없을 때 재활을 시작하게 돕는 용도로 검토하며, 주사만으로 힘줄이 회복되는 것은 아닙니다. 저희 진료실에서는 초음파로 바늘 끝을 보면서 힘줄 안이 아니라 견봉 아래 점액낭 등 힘줄 바깥 공간에 약을 넣습니다.

스테로이드 주사의 효과는 작고 짧습니다. 회전근개 건병증에서 스테로이드 주사를 가짜 주사와 비교한 무작위 대조시험 11편(726명)을 묶은 메타분석에서, 통증이 더 줄어든 것은 주사 후 4~8주 구간이었고(표준화 평균차 0.52) 약 5명이 맞아야 1명이 가벼운 통증 수준까지 줄어드는 정도였습니다 [5]. 8~12주에는 가짜 주사와 차이가 없었고, 여러 번 맞은 경우가 한 번 맞은 경우보다 낫지 않았습니다 [5]. 이 분석에서 대조군은 대부분 국소마취제 주사였고, 검토한 시험 14편 가운데 초음파 유도로 주사한 것은 2편뿐이었으며 나머지는 손으로 만져 위치를 잡은 주사였습니다 [5]. 저자들은 스테로이드가 힘줄의 퇴행을 앞당길 수 있다는 우려도 적었지만, 포함된 시험들이 작아 안전성은 평가하지 못했다고 밝혔습니다 [5]. 그래서 저희는 같은 자리에 스테로이드를 되풀이해 놓지 않고, 주사 뒤 통증이 줄어든 기간에 운동 재활을 진행하도록 안내합니다.

PRP(자가 혈소판 풍부 혈장)와 프롤로테라피는 힘줄 회복을 돕는 목적의 주사입니다. 회전근개 건병증에 쓰인 여러 주사를 비교한 네트워크 메타분석(무작위 대조시험 18편)에서 스테로이드는 3~6주의 짧은 기간에만 효과가 있었고, 24주 이상 장기 결과에서는 프롤로테라피가 통증을, PRP가 기능을 가짜 주사보다 더 개선한 것으로 나왔습니다 [6]. 그러나 저자들은 연구 간 이질성이 커서 해석에 주의가 필요하다고 했고 [6], 공개된 초록에는 각 비교에 몇 편의 연구가 쓰였는지가 나오지 않습니다. 근거가 아직 충분히 단단하지 않다는 뜻이므로, 운동 재활을 제대로 했는데도 통증이 이어지고 초음파에서 힘줄 변성이 뚜렷할 때 선택지로 설명합니다. 체외충격파는 특히 힘줄에 석회가 있는 경우에 검토하는 보조 치료입니다. 밤 통증이 심한 경우에는 어깨의 감각을 담당하는 견갑상신경 주변에 약을 넣는 신경차단을 함께 고려하기도 합니다. 어떤 주사든 효과에는 개인차가 있고, 운동 재활을 대신하지는 않습니다.

파열이 있으면 꼭 수술해야 하나요

외상 없이 서서히 생긴 전층 파열은 운동 치료로 먼저 볼 수 있는 경우가 많지만, 급성 외상으로 생긴 파열이나 힘이 뚜렷이 빠진 파열은 수술하는 과의 판단이 이르게 필요합니다. 파열의 원인과 나이, 크기, 근력 손실에 따라 길이 갈립니다.

외상 없이 생긴 전층 파열을 MRI로 확인한 환자에게 정해진 운동 프로그램을 먼저 시행한 미국 다기관 전향적 코호트 연구(452명 등록, 평균 62.6세)에서, 수술을 택한 사람은 6주까지 9%(402명 중 35명), 12주까지 15%(399명 중 59명), 2년까지 26%(319명 중 82명)였습니다 [7]. 저자들은 수술을 택한 사람이 대부분 운동 시작 후 6~12주 사이에 결정했고, 그 뒤로는 수술로 가는 경우가 적었다고 보고했습니다(12주까지 59명, 1년까지 82명) [7]. 이 연구는 무작위 비교가 아니고, 외상성 파열은 처음부터 제외했으며, "수술을 택하지 않음"을 성공으로 정의했다는 한계가 있습니다 [7].

장기적으로는 수술이 나은 사람들도 있습니다. 3cm 이하의 전층 파열 환자 103명(평균 나이 약 60세)을 힘줄 봉합술과 물리치료(필요하면 나중에 수술)로 무작위 배정한 노르웨이 시험의 15년 결과에서, 물리치료군 51명 중 15명이 나중에 수술을 받았고, 15년째 어깨 기능 점수(Constant 점수)는 봉합술군이 11.8점, 통증은 10cm 척도로 1.8cm 더 좋았습니다 [8]. 끝까지 수술 없이 지낸 26명의 파열 크기는 평균 16.2mm에서 31.6mm로 커졌습니다 [8]. 저자들은 두 치료의 차이가 초기에는 작다가 시간이 갈수록 벌어졌다고 보고했고, 동시에 물리치료군 대부분은 수술 없이 지냈다는 점도 함께 적었습니다 [8]. 이 시험 참가자의 절반 이상은 가벼운 외상 뒤 통증이 갑자기 시작된 경우였다는 점도 해석할 때 고려해야 합니다 [8].

두 연구를 함께 보면, 파열이 있다는 사실만으로 수술을 서두를 필요는 없지만 모든 파열을 운동만으로 오래 끌어도 된다는 뜻도 아닙니다. 저희 진료실에서 수술하는 과(어깨를 전문으로 하는 정형외과)로 의뢰를 권하는 경우는 다음과 같습니다.

• 넘어지거나 무거운 것을 들다가 갑자기 생긴 파열로 팔을 들어 올리는 힘이 뚜렷이 빠졌을 때, 특히 비교적 젊고 어깨를 많이 쓰는 경우
• 초음파나 MRI에서 전층 파열이 비교적 크거나, 따라가 보는 동안 파열이 커지는 것이 확인될 때
• 운동 재활과 주사를 포함한 비수술 치료를 3개월 안팎 충분히 했는데도 통증과 힘 빠짐이 일상과 일에 지장을 줄 때

저희 의료진은 마취통증의학과(통증의학) 전문의로 수술을 하지 않습니다. 비수술 치료로 볼 수 있는 범위를 진찰과 초음파로 판단하고, 수술 상담이 필요하다고 보면 그 이유와 영상 소견을 정리해 의뢰합니다.

이럴 때 진료를 받아 보세요

• 팔을 들 때 어깨 바깥쪽 통증이 2주 넘게 이어지고, 운동 종목과 무게를 줄여도 같은 동작에서 다시 아플 때
• 아픈 쪽으로 누우면 밤에 깨거나, 옷을 입고 선반의 물건을 꺼내는 일상 동작이 어려울 때
• 팔을 옆으로 들어 버티기 어렵거나 들어 올린 팔이 툭 떨어지는 등 힘 빠짐이 느껴질 때
• 목을 움직일 때 팔로 뻗치는 통증이나 손 저림이 함께 있을 때(목에서 오는 신경 문제를 먼저 가려야 합니다)
• 넘어지거나 무거운 것을 들다가 어깨에서 찢어지는 느낌이 든 뒤 팔을 들어 올리지 못할 때 — 통증이 줄어들더라도 며칠 안에 진료를 받아 파열 여부를 확인하는 것이 좋습니다

회전근개 질환은 같은 이름 아래 가벼운 건병증부터 수술이 필요한 파열까지 폭이 넓습니다. 저희 의료진은 진찰과 초음파로 아픈 구조와 파열 여부를 먼저 확인한 뒤, 운동 조절과 재활, 필요할 때 초음파 유도 주사로 비수술적으로 치료하고, 수술 판단이 필요한 경우를 가려 의뢰합니다.