어깨 충돌증후군이라는 진단, 지금은 어떻게 설명할까 — 견봉하 통증증후군

어깨 충돌증후군과 견봉하 통증증후군은 같은 말인가요

견봉하 통증증후군은 예전에 어깨 충돌증후군이라고 부르던 상태를 지금 부르는 이름으로, 다치지 않았는데 어깨뼈 끝(견봉) 주변이 아프고 팔을 들 때 심해지는 어깨 통증을 한데 묶은 진단입니다. 어깨 관절 위에는 견봉과 오훼견봉인대가 지붕처럼 덮여 있고, 그 아래 좁은 공간을 회전근개 중 극상근의 힘줄과 이를 감싸는 점액낭이 지나갑니다. 팔을 들 때 이 지붕과 힘줄이 부딪혀 아프다는 설명이 "충돌증후군"이라는 이름의 출발점이었습니다.

네덜란드의 여러 전문 학회가 함께 만든 진료지침은, 영상 검사와 관절경이 발전하면서 이 부딪힘 가설을 뒷받침하기 어려워졌고 지금은 회전근개 힘줄의 퇴행성 변화를 더 중요하게 본다고 정리했습니다 [1]. 같은 지침은 견봉하 통증증후군을 외상 없이 생기고 대개 한쪽에 오며, 견봉 주변이 아프고 팔을 드는 중이나 든 뒤에 심해지는 어깨 문제 전체로 정의했고, 점액낭염, 석회성 건염, 극상근 건병증, 회전근개 부분 파열, 이두건염 같은 이름들이 모두 여기에 들어간다고 했습니다 [1]. 이름이 바뀐 것은 말장난이 아니라, "뼈가 힘줄을 찌르니 뼈를 깎아야 한다"는 생각에서 "힘줄이 지금 받는 부하를 감당하지 못하고 있다"는 생각으로 치료의 방향이 옮겨 갔다는 뜻입니다.

왼쪽 어깨를 앞에서 본 그림입니다. 오른쪽 위의 견봉(Acromion)과 가운데의 오훼돌기(Coracoid process)를 잇는 오훼견봉인대(Coraco-acromial lig.)가 위팔뼈 머리 위에 지붕을 만듭니다. 극상근 힘줄과 견봉하 점액낭은 이 지붕과 관절낭 사이를 지나는데, 이 그림에는 따로 그려져 있지 않습니다. 출처: Henry Gray, Anatomy of the Human Body 20판(1918) 그림 326, 퍼블릭 도메인(Wikimedia Commons).

어떤 증상이면 견봉하 통증증후군을 의심하나요

팔을 옆이나 앞으로 들어 올리는 중간 구간, 대략 어깨 높이 전후에서 어깨 바깥쪽이 아프고, 그 구간을 지나 더 올리거나 내리면 덜 아프며, 아픈 쪽으로 누우면 밤에 쑤신다면 견봉하 통증증후군을 의심합니다. 통증은 견봉 바로 아래보다 위팔 바깥쪽, 삼각근이 붙는 자리 쪽으로 내려와 느껴지는 경우가 많습니다. 운동하는 분들은 오버헤드프레스에서 바가 이마를 지나는 구간, 사이드 레터럴 레이즈의 윗부분, 인클라인 벤치프레스에서 이 통증을 먼저 알아챕니다. 일상에서는 높은 선반에 물건을 올리거나, 셔츠를 입으며 팔을 뒤로 돌리거나, 운전석에서 뒷좌석 가방을 집을 때 아픕니다.

대개 어느 날 갑자기가 아니라 몇 주에 걸쳐 서서히 시작됩니다. 어깨 운동의 무게나 횟수를 늘린 뒤, 오랜만에 운동을 다시 시작한 뒤, 또는 업무가 몰려 팔을 들고 하는 일이 많았던 시기에 시작했다는 이야기를 자주 듣습니다. 팔의 움직임 자체는 대부분 끝까지 나오고, 아파서 들기 꺼려질 뿐 힘이 크게 빠지지는 않는 것이 보통입니다. 팔이 끝까지 올라가지 않거나 힘이 눈에 띄게 빠졌다면 다른 병을 먼저 생각해야 합니다.

회전근개 파열, 오십견, 목 디스크와는 어떻게 구분하나요

견봉하 통증증후군은 아파도 팔이 끝까지 올라가고 힘이 대체로 유지되는 반면, 오십견은 남이 들어 올려 줘도 팔이 올라가지 않고, 회전근개 완전 파열은 팔을 들 힘이 빠지며, 목에서 오는 통증은 팔 아래로 저림이 뻗친다는 점이 다릅니다. 어깨 통증을 보는 첫 단계는 이 네 가지를 가르는 것입니다.

• 오십견(유착성 관절낭염): 통증과 함께 관절이 굳어, 혼자서 들 때뿐 아니라 진찰하는 사람이 들어 올리거나 돌려 줘도 움직임이 막힙니다. 특히 팔을 바깥으로 돌리는 움직임이 먼저 줄어듭니다. 초기에는 견봉하 통증증후군과 헷갈리기 쉬워 몇 주 간격으로 움직임 범위를 다시 재 봅니다. 자세한 내용은 오십견 글에 정리해 두었습니다.
• 회전근개 완전 파열: 넘어지거나 무거운 것을 받치다 "뚝" 하는 느낌 뒤 팔을 옆으로 들지 못하거나, 들어 올린 팔을 천천히 내리지 못하고 툭 떨어뜨린다면 완전 파열을 의심합니다. 견봉하 통증증후군 안에 들어가는 부분 파열과는 치료 방향이 달라집니다.
• 목에서 내려오는 신경 통증: 목을 젖히거나 돌릴 때 어깨와 팔로 뻗치는 통증, 손가락 저림, 팔꿈치 아래까지 내려가는 통증이 있으면 어깨보다 목을 먼저 봅니다. 경추 신경근병증 글을 참고하세요.

리프터에게서 함께 보이는 어깨 통증도 있습니다. 어깨 꼭대기의 튀어나온 뼈 끝을 누르면 아프고 팔을 반대쪽 어깨로 가로질러 당길 때 아프면 견쇄관절 문제를, 어깨 앞쪽 고랑을 누르면 아프고 팔꿈치를 굽히며 손바닥을 뒤집는 힘에 통증이 오면 이두근 장두 힘줄 문제를 먼저 생각합니다. 벤치프레스 중 가슴에서 무언가 끊어지는 느낌과 함께 멍이 들었다면 어깨가 아니라 대흉근 파열을 의심해 바로 진료를 받아야 합니다.

진료실에서는 어떻게 진단하나요

견봉하 통증증후군은 한 가지 검사로 진단하지 않고, 병력과 여러 진찰 검사를 조합해 판단한 뒤, 초음파로 힘줄이 끊어졌는지와 석회가 있는지를 확인하는 순서로 진단합니다. 네덜란드 진료지침은 어떤 진찰 검사도 하나만으로는 견봉하 통증증후군을 진단할 만큼 정확하지 않고, 여러 검사를 조합해야 진단의 확률이 올라간다고 정리했습니다 [1]. 이 지침은 견봉하 통증증후군을 판단할 때 호킨스-케네디 검사(팔을 앞으로 90도 들고 안쪽으로 돌리는 검사), 팔을 옆으로 들 때 중간 구간만 아픈지 보는 통증 호 검사, 극하근 근력 검사를 함께 쓰고, 회전근개 파열이 의심되면 팔 떨어뜨리기 검사와 극하근·극상근 근력 검사를 쓰도록 권했습니다 [1].

저희 진료실에서는 먼저 어떤 동작의 어느 구간에서 아픈지, 밤 통증이 있는지, 다친 적이 있는지, 목과 팔 저림이 있는지를 묻습니다. 이어서 혼자 들 때와 진찰하는 사람이 들어 줄 때의 움직임 범위를 비교해 오십견을 가르고, 근력 검사로 힘이 빠졌는지를 보고, 견쇄관절과 이두근 고랑을 차례로 눌러 봅니다. 목 검사도 함께 합니다.

영상 검사는 초음파가 중심입니다. 네덜란드 진료지침은 증상이 6주 이상 이어지면 영상 검사가 도움이 되고, 첫 비수술 치료가 효과가 없을 때 초음파를 가장 가치 있고 비용 대비 효과적인 영상 검사로 권했습니다 [1]. 같은 지침은 관절염, 뼈의 이상, 석회 침착을 확인할 때 단순 X선을 함께 찍고, MRI는 초음파를 믿을 만하게 할 수 없거나 결과가 애매할 때, 또는 파열된 힘줄을 봉합하는 수술을 검토할 때 찍도록 했습니다 [1]. 초음파로는 진료실에서 바로 극상근 힘줄이 두꺼워졌는지, 부분 파열이나 완전 파열이 있는지, 힘줄 안에 석회가 있는지, 점액낭이 부었는지를 보고, 팔을 움직이게 하면서 힘줄이 견봉 아래로 들어가는 모습을 함께 확인합니다.

진단이 애매할 때는 견봉 아래 점액낭에 국소마취제를 넣고 통증이 줄어드는지를 보는 방법도 씁니다. 핀란드의 감압술 연구는 참가자를 고를 때 이 국소마취제 주사 뒤 통증이 일시적으로 줄어드는 것을 진단 기준의 하나로 썼습니다 [3]. 주사 뒤 통증이 뚜렷이 줄면 통증이 견봉하 공간에서 온다는 근거가 되고, 거의 변화가 없으면 목, 관절 안, 견쇄관절처럼 다른 곳을 다시 봐야 합니다.

뼈를 깎는 수술(견봉하 감압술)은 효과가 있나요

견봉하 감압술을 관절경으로 들여다보기만 한 가짜 수술과 비교한 두 연구에서, 뼈와 연부조직을 깎아 낸 수술이 가짜 수술보다 낫지 않았습니다. 견봉하 감압술은 부딪힘 가설에 따라 견봉 아래의 뼈 돌기와 점액낭을 깎아 공간을 넓히는 수술입니다. 이 가설이 맞다면 깎는 수술이 들여다보기만 한 수술보다 좋아야 합니다.

영국 30개 병원에서 환자를 모은 CSAW 연구는 3개월 넘게 견봉하 통증이 있고, 회전근개 힘줄이 끊어지지 않았으며, 운동 치료와 한 번 이상의 스테로이드 주사를 이미 받은 환자 313명을 감압술, 관절경 검사만 하는 가짜 수술, 치료 없이 3개월 뒤 한 번 재진하는 군으로 나누었습니다 [2]. 6개월째 옥스퍼드 어깨 점수(0~48점, 높을수록 좋음)는 감압술군 32.7점, 가짜 수술군 34.2점으로 두 수술 사이에 차이가 없었습니다 [2]. 두 수술군 모두 치료하지 않은 군보다 2.8점, 4.2점 높았지만, 연구진이 의미 있는 차이로 정한 4.5점에 못 미쳐 임상적으로 중요한 차이는 아니라고 판단했습니다 [2]. 이 연구는 배정된 치료를 받지 않은 비율이 감압술군 23%, 가짜 수술군 42%, 무치료군 12%로 높았다는 한계가 있으나, 배정대로 치료받은 사람만 분석해도 결과는 비슷했습니다 [2].

핀란드의 FIMPACT 연구는 35~65세, 3개월 넘게 비수술 치료에 반응하지 않은 환자를 감압술 59명, 가짜 수술 63명, 운동 치료 71명으로 나누어 10년을 추적했고, 87%인 168명이 10년 추적을 마쳤습니다 [3]. 10년째 팔을 쓸 때의 통증(0~100점) 차이는 감압술과 가짜 수술 사이 3.2점, 감압술과 운동 치료 사이 9.4점으로, 연구진이 의미 있는 차이로 정한 15점에 미치지 않았고 통계적으로도 유의하지 않았습니다 [3]. 세 군 모두 처음보다 팔을 쓸 때의 통증이 약 49~57점 줄었고, 개선의 대부분은 5년 안에 일어났습니다 [3].

두 연구에서 공통으로 보이는 것은 두 가지입니다. 하나는 뼈를 깎는 것 자체가 좋아지는 이유가 아니었다는 점이고, 다른 하나는 어떤 치료를 받았든 시간이 지나며 대부분 상당히 좋아졌다는 점입니다. 이 결과는 회전근개가 끊어지지 않은 견봉하 통증에 대한 것이며, 힘줄이 완전히 끊어져 봉합이 필요한 경우까지 수술이 필요 없다는 뜻은 아닙니다.

운동 치료는 무엇을 어떻게 하나요

견봉하 통증증후군의 기본 치료는 아픈 동작만 줄이면서 어깨와 날개뼈 주변 근육을 점진적으로 강화하는 운동이며, 운동을 아예 하지 않는 것보다 낫다는 근거가 있으나 근거의 질은 높지 않습니다. 무작위 연구 200편을 모은 메타분석에서 운동은 아무것도 하지 않는 것보다 통증을 더 줄였고(5편, 189명), 어깨에 맞춘 특정 운동이 일반적인 운동보다 나았습니다(2편, 145명) [4]. 다만 이 분석에서 모든 비교의 근거 수준은 "매우 낮음"으로 평가되었습니다 [4].

운동을 얼마나 감독받으며 해야 하는지는 연구마다 결과가 달랐습니다. 영국의 SUPPORT 연구에서는 물리치료사가 12~16주 동안 6~8회 개인별로 운동을 올려 준 군이 운동 안내문만 받은 군보다 6개월째 어깨 통증·장애 점수(SPADI, 0~100점)가 8.2점 더 좋았지만, 12개월째에는 통계적으로 의미 있는 차이가 없었습니다 [6]. 6개월 안에 새로 생긴 회전근개 질환(충돌증후군, 건병증 등 포함) 환자 708명을 모은 GRASP 연구에서는 최대 6회 감독받은 점진적 운동과, 물리치료사와 한 번 만나 설명과 밴드, 집에서 하는 운동 프로그램을 받은 군 사이에 12개월 동안 차이가 없었습니다 [5]. 저는 이 결과를 "제대로 된 운동 프로그램을 받아 꾸준히 하는 것이 핵심이고, 몇 번 감독받느냐는 사람에 따라 다르다"로 읽습니다.

네덜란드 진료지침은 급성기에는 상대적 휴식과 필요하면 1~2주의 소염진통제를 쓴 뒤 활동을 점차 늘리고, 엄격한 고정은 권하지 않으며, 운동은 통증 범위 안에서 낮은 강도로 자주 하고, 편심성 운동과 날개뼈 안정화 운동을 포함하도록 권했습니다 [1].

근력운동을 하는 분에게 저희 진료실에서 안내하는 방법은 이렇습니다.

• 줄일 것(2~4주): 오버헤드프레스, 비하인드넥 프레스, 팔을 어깨 높이 위로 올리는 사이드 레터럴 레이즈, 딥스, 업라이트 로우처럼 아픈 구간을 반복하는 동작. 완전히 빼기보다 통증 없는 범위까지만 합니다.
• 이어 갈 것: 로우와 풀다운 같은 당기기, 하체와 코어 운동, 통증 없는 각도의 벤치프레스.
• 새로 넣을 것: 밴드나 가벼운 덤벨로 팔꿈치를 옆구리에 붙이고 바깥으로 돌리는 외회전 운동, 날개뼈를 아래로 당겨 고정하는 운동, 통증 없는 범위의 레이즈. 가볍게 시작해 1~2주마다 조금씩 올립니다.
• 통증 기준: 운동 중 통증은 10점 만점에 3점 이하, 다음 날 아침 통증이 전날 수준으로 돌아오는지를 봅니다. 이 기준을 넘으면 한 단계 가볍게 돌아갑니다.
• 복귀 순서: 통증 없이 외회전과 레이즈를 할 수 있게 되면 랜드마인 프레스처럼 비스듬히 미는 동작, 그다음 가벼운 오버헤드프레스 순으로 되돌립니다.

아픈 상태에서 운동을 어디까지 해도 되는지의 일반 원칙은 통증 허용 기준 글에, 오버헤드 동작의 어깨 부담은 비하인드넥 프레스 글에 정리해 두었습니다.

주사는 언제, 어떻게 쓰나요

견봉하 스테로이드 주사는 통증을 몇 주 줄여 운동을 시작하게 해 주는 데 의미가 있고, 6개월 이후의 결과까지 바꾸지는 못한다는 연구가 있으므로, 통증이 심해 운동을 시작하지 못할 때 검토합니다. GRASP 연구에서 견봉하 스테로이드 주사를 맞은 군은 8주째 어깨 통증·장애 점수(0~100점)가 맞지 않은 군보다 5.6점 좋았지만, 6개월과 12개월에는 차이가 없었고 12개월 전체로 보아도 차이가 없었습니다 [5]. 이 연구에서 주사를 맞은 사람은 안내받은 대로 운동을 했다고 답한 비율이 더 높았습니다 [5]. 앞의 메타분석에서도 스테로이드 주사는 아무것도 하지 않는 것보다 통증을 줄였지만(6편, 372명), 물리치료 기구 치료와 비교하면 가장 짧은 추적 시점에서만 나았습니다 [4]. 네덜란드 진료지침은 통증이 심할 때 가능하면 초음파 유도로 스테로이드 주사를 쓰되, 주사만 장기 치료로 이어 가는 것은 권하지 않았습니다 [1].

초음파 유도의 효과는 연구마다 다릅니다. 무작위 연구 12편, 891명을 묶은 메타분석에서는 초음파 유도 주사가 표면 지표를 보고 놓은 주사보다 통증을 0~10점 척도에서 평균 0.58점 더 줄였고, 이 차이는 6~8주 시점에서 보였으며 12주 시점 2편에서는 유의하지 않았습니다 [7]. 이 분석의 근거 수준은 통증에서 중간, 기능에서 매우 낮음이었습니다 [7]. 반면 256명을 무작위로 나눈 SUPPORT 연구에서는 초음파 유도 주사와, 경험 많은 임상의가 초음파 없이 놓은 주사 사이에 6주, 6개월, 12개월 모두 통증·장애 점수 차이가 없었습니다 [6].

그래서 저희 진료실에서 초음파를 쓰는 이유를 효과를 더 키우는 데서 찾지 않습니다. 주사 전에 초음파로 힘줄 완전 파열, 석회, 점액낭 상태를 먼저 확인해 주사가 맞는 상황인지 가르고, 바늘 끝이 점액낭 안에 들어가는 것을 눈으로 보며 약을 넣어 힘줄 안에 직접 들어가지 않게 하기 위해서입니다. 주사 뒤 2주 정도는 무거운 프레스와 당기기를 피하도록 안내합니다. SUPPORT 연구도 주사 뒤 2주 동안 밀고 당기는 동작과 무겁거나 반복되는 작업을 피하도록 했습니다 [6]. 첫 주사로 효과를 본 경우 GRASP 연구는 6주 뒤 두 번째 주사를 허용했는데 [5], 저희는 짧은 간격으로 되풀이하기보다 첫 주사 뒤 운동이 제대로 진행되는지를 먼저 봅니다.

다른 비수술 치료의 근거는 더 적습니다. 같은 메타분석에서 체외충격파는 가짜 충격파보다 통증을 조금 더 줄였고(3편, 117명), 신경차단술은 대조군보다 통증을 줄였지만(3편, 129명) 연구 수와 인원이 적고 근거 수준은 매우 낮았습니다 [4]. 이 분석에서 PRP(자가 혈소판 풍부 혈장)는 효과가 있다고도 없다고도 말할 근거가 부족했습니다 [4]. 네덜란드 진료지침은 석회 침착이 확인된 경우에 고에너지 체외충격파를 고려할 수 있고, 급성기에는 권하지 않는다고 했습니다 [1]. 밤 통증이 심해 잠을 못 자는 경우에는 어깨 감각을 맡는 신경 주변에 약을 넣는 신경차단술을 운동과 함께 검토하기도 합니다. 프롤로테라피와 PRP는 운동과 스테로이드 주사로 충분히 치료했는데도 힘줄 변성이 뚜렷이 남는 경우에 선택지로 설명하되, 견봉하 통증증후군에서 효과가 확인된 치료로 권하지는 않습니다. 모든 주사와 시술은 효과에 개인차가 있고, 운동을 대신하지 않습니다.

수술하는 과로 의뢰가 필요한 경우는 언제인가요

힘줄이 완전히 끊어져 팔을 들 힘이 빠졌거나, 다친 뒤 갑자기 팔을 들지 못하게 되었거나, 운동과 주사를 충분히 해도 몇 달째 일상과 잠을 방해하는 통증이 계속되면 수술하는 과의 진료가 필요합니다. 특히 넘어지거나 무거운 것을 받친 뒤 생긴 회전근개 완전 파열은 시간이 지나면 힘줄이 오그라들고 근육이 약해질 수 있어, 초음파나 MRI로 확인되면 서둘러 의뢰합니다. 네덜란드 진료지침은 견봉하 통증증후군은 비수술로 치료하는 것을 우선하고, 수술이 비수술 치료보다 효과적이라는 설득력 있는 근거는 없다고 정리했습니다 [1]. 앞의 두 연구 결과처럼, 회전근개가 끊어지지 않은 견봉하 통증에서 뼈를 깎는 수술만을 목표로 수술을 서두를 이유는 크지 않습니다.

이럴 때 진료를 받아 보세요

• 팔을 들 때 어깨 바깥이 아픈 증상이 2주 넘게 쉬거나 무게를 줄여도 같은 동작에서 반복될 때
• 아픈 쪽으로 누우면 밤에 깨는 날이 늘어날 때
• 팔을 끝까지 올리기 어렵거나, 다른 사람이 들어 줘도 팔이 올라가지 않을 때(오십견을 먼저 가려야 합니다)
• 목을 움직일 때 팔로 뻗치는 통증이나 손가락 저림이 함께 있을 때
• 넘어지거나 무거운 것을 받친 뒤 팔을 옆으로 들지 못하거나, 들어 올린 팔을 버티지 못하고 떨어뜨릴 때 — 회전근개 완전 파열 가능성이 있어 며칠 안에 확인이 필요합니다
• 어깨가 붉게 붓고 열이 나거나, 왼쪽 어깨 통증이 가슴 답답함·숨참과 함께 올 때 — 어깨 문제가 아닐 수 있어 바로 응급 진료를 받으셔야 합니다

견봉하 통증증후군은 이름이 바뀐 만큼 치료의 중심도 수술에서 운동으로 옮겨 온 병입니다. 저희 의료진은 마취통증의학과(통증의학) 전문의로, 진찰과 초음파로 오십견, 회전근개 파열, 견쇄관절, 목에서 오는 통증을 먼저 가려낸 뒤, 견봉하 통증증후군을 부하 조절과 운동, 필요할 때 초음파 유도 주사로 비수술적으로 치료하고, 수술이 필요한 경우를 가려 의뢰합니다.