어깨 앞쪽 고랑을 누르면 아프다면 — 이두 장두 건병증, 진단과 치료는 어떻게 하나

어깨 앞쪽 고랑이 아프면 이두 장두 건병증인가요

이두 장두 건병증은 이두근의 긴 머리(장두) 힘줄이 팔뼈 위쪽 앞면의 고랑을 지나는 부위에서 변성되어, 어깨 앞쪽이 아프고 그 고랑을 누르면 통증이 재현되는 상태입니다. 이두근은 위쪽에 머리가 둘 있습니다. 짧은 머리는 어깨 앞의 오구돌기에 붙고, 긴 머리는 어깨관절 안쪽 관절와 윗부분에서 시작해 팔뼈 머리 위를 넘어온 뒤 큰결절과 작은결절 사이의 세로 고랑(결절간구)으로 빠져나옵니다. 긴 머리 힘줄은 관절 안을 지나는 드문 힘줄이고, 고랑 입구에서 방향을 꺾기 때문에 팔을 움직일 때마다 이 모서리에서 마찰과 당김을 받습니다.

앞에서 본 왼쪽 어깨. 오른쪽 아래 흰 띠(Tendon of Biceps)가 이두근 장두 힘줄이고, 양옆의 큰결절(Greater tubercle)과 작은결절(Lesser tubercle) 사이 고랑이 진료실에서 눌러 보는 자리입니다. 위쪽의 견봉(Acromion)과 쇄골 끝이 만나는 곳이 견쇄관절로, 앞쪽 통증의 다른 원인이 되는 자리입니다. 출처: Henry Gray, Anatomy of the Human Body 20판(1918) 그림 326, 퍼블릭 도메인(Wikimedia Commons).

예전에는 이 상태를 흔히 "이두건염"이라고 불렀지만, 오래 아픈 힘줄에서 실제로 보이는 것은 염증보다 변성입니다. 12개월 넘게 비수술 치료를 했는데도 낫지 않아 수술로 떼어 낸 장두 힘줄 45개(환자 44명)를 조직 검사한 연구에서, 주된 변화는 점액성 변성과 콜라겐 배열의 흐트러짐이었고 염증 세포는 45개 중 12개에서만 소량의 만성 염증으로 보였습니다 [3]. 이 결과는 수술까지 간 오래된 환자의 힘줄이라 초기 통증에 그대로 옮길 수는 없습니다. 그래도 "염증이니 쉬면서 소염제로 가라앉힌다"보다 "변성된 힘줄이 견딜 수 있는 부하를 찾아 조절한다"는 쪽이 이 병을 이해하는 데 더 가깝다고 봅니다.

어떤 증상이면 이두 장두 건병증을 의심하나요

어깨 앞쪽이 아프고 통증이 위팔 앞으로 흘러내리며, 팔을 편 채 앞으로 들거나 팔이 몸 뒤로 넘어간 상태에서 힘을 줄 때 심해지면 이두 장두 건병증을 의심합니다. 운동하는 분들이 흔히 말하는 장면은 이렇습니다. 벤치프레스에서 바가 가슴에 닿는 바닥 구간, 딥스에서 가장 깊이 내려간 자세, 인클라인 덤벨 프레스나 플라이의 가장 늘어난 자세, 팔을 편 채 드는 프런트 레이즈에서 어깨 앞이 찌릿합니다. 무거운 가방을 팔을 편 채 앞으로 들 때나 셔츠를 입으려고 팔을 뒤로 넣을 때 아프다고도 합니다.

통증은 팔뼈 위쪽 앞면에 머물기도 하고 이두근 근육 쪽으로 내려가기도 합니다. 운동 다음 날 뻐근한 정도로 시작해 워밍업이 되면 줄어드는 시기가 있고, 이때 부하를 그대로 올리면 운동 중 통증이 길어지고 밤에 어깨 앞이 쑤시는 단계로 넘어갈 수 있습니다. 팔을 돌릴 때 어깨 앞에서 뚝뚝 걸리는 느낌이 있다면 힘줄이 고랑에서 벗어나는 불안정성이나 주변 힘줄 파열이 함께 있을 수 있어 따로 확인이 필요합니다.

회전근개 통증, 견쇄관절 통증과는 어떻게 구분하나요

어깨 앞쪽 통증은 이두 장두 힘줄 외에도 회전근개와 견봉하 공간, 견쇄관절, 대흉근, 목에서 내려오는 신경에서 생길 수 있고, 이들이 한 사람에게 겹쳐 있는 경우가 많아 아픈 자리와 재현되는 동작을 하나씩 나누어 봅니다. 이두 장두 건병증이 단독으로 오는 경우도 있지만, 회전근개 파열이나 견봉하 통증과 함께 오는 경우가 흔합니다. 수술 연구에서도 이 힘줄을 다룬 무작위시험 대부분이 회전근개 파열을 함께 가진 환자를 대상으로 했습니다 [7].

• 회전근개 건병증·견봉하 통증: 팔을 옆으로 60~120도 사이로 올릴 때 어깨 바깥쪽이 아프고, 통증이 위팔 바깥쪽 삼각근 부위로 내려가는 경우가 많습니다. 누워서 아픈 쪽으로 돌아누우면 밤에 깨기도 합니다.
• 견쇄관절 통증: 어깨 꼭대기 쇄골 끝의 한 점이 아프고, 팔을 몸 앞으로 가로질러 반대쪽 어깨로 가져가면 그 점이 아픕니다. 벤치프레스와 딥스에서도 아플 수 있어 이두 장두와 헷갈리기 쉽습니다.
• 대흉근 손상: 벤치프레스 중 가슴과 겨드랑이 앞쪽에서 갑자기 찢어지는 느낌이 오고 멍이 번지면 힘줄 문제가 아니라 대흉근 파열을 먼저 생각합니다.
• 오십견(유착성 관절낭염): 아픈 것에 더해 남이 들어 올려 줘도 팔이 올라가지 않고 특히 바깥으로 돌리는 범위가 줄어듭니다. 자세한 내용은 오십견 글에 정리했습니다.
• 경추 신경근병증: 목을 젖히거나 돌릴 때 팔로 뻗치는 통증, 손가락 저림이 함께 있으면 어깨보다 목을 먼저 봅니다. 경추 신경근병증 글을 참고하세요.

회전근개 중 어깨 앞을 덮는 견갑하근은 장두 힘줄이 고랑에서 벗어나지 않게 붙잡는 구조와 이어져 있습니다. 그래서 견갑하근 윗부분이 찢어지면 장두 힘줄이 안쪽으로 미끄러지는 불안정성이 함께 생길 수 있고, 이때는 힘줄만 치료해서는 증상이 잘 풀리지 않습니다. 회전근개가 프레스 동작에서 하는 일은 근력운동 칼럼의 회전근개 글에 정리해 두었습니다.

고랑을 누르는 진찰과 초음파는 얼마나 정확한가요

고랑을 눌러 아픈지 보는 진찰과 여러 유발 검사는 출발점으로 쓸모가 있지만 단독으로는 정확도가 낮고, 초음파가 힘줄을 직접 확인하는 데 더 믿을 만합니다. 진찰에서는 결절간구를 눌러 통증을 보고, 팔을 편 채 앞으로 드는 동작에 저항을 주는 스피드 검사, 팔꿈치를 굽히고 손바닥을 위로 돌리는 힘에 저항을 주는 여가슨 검사를 합니다. 여기에 회전근개 검사, 견쇄관절 압통, 목 검사를 더해 다른 원인을 줄여 나갑니다.

"고랑을 누르면 아프다"는 진찰에도 함정이 있습니다. 어깨 증상이 없는 성인 25명을 누운 자세로 두고 경력이 다른 의사 3명이 손으로 결절간구의 위치를 짚게 한 뒤 초음파로 확인했더니, 75번 중 실제 고랑 위를 짚은 것은 4번(5.3%)이었고, 빗나간 경우는 모두 고랑보다 안쪽으로 평균 1.4cm 벗어나 있었습니다 [1]. 건강한 자원자를 대상으로 한 작은 연구이고 공개된 초록에는 통증 여부를 본 결과가 없지만, 손끝으로 누른 자리가 정말 이 힘줄인지 확신하기 어렵다는 점은 분명히 보여 줍니다.

진찰 검사와 초음파를 관절내시경 소견과 비교한 연구 7편(환자 448명)을 모은 메타분석에서, 힘줄 부분 파열을 찾는 민감도는 진찰 검사가 0.17~0.68, 초음파가 0.27~0.71이었고 특이도는 진찰 검사가 0.38~0.92, 초음파가 0.71~1.00이었습니다 [2]. 완전 파열에서 초음파의 민감도는 0.88~0.95, 특이도는 0.71~0.98이었습니다 [2]. 저자들은 진찰 검사는 확진이나 배제 중 한쪽에만 쓸 만하고, 초음파는 양쪽 모두에 쓸 수 있다고 결론지었습니다 [2]. 다만 숫자를 보면 초음파도 부분 파열은 놓칠 수 있습니다. 이 메타분석의 전문은 확인하지 못해 연구별 대상과 조건은 초록 수준까지만 옮겼습니다.

진료실에서는 초음파로 고랑 안의 힘줄이 두꺼워졌는지, 속이 저에코로 변했는지, 힘줄집에 액체가 고였는지, 팔을 바깥으로 돌릴 때 힘줄이 고랑 밖으로 빠지는지, 끊어진 곳이 있는지를 봅니다. 같은 화면에서 견갑하근과 극상근, 견쇄관절, 견봉하 점액낭도 함께 봅니다. 초음파에서 애매하거나 관절 안쪽 연골·관절와순 손상이 의심되거나 수술을 검토해야 하는 상황이면 MRI를 권합니다.

이두 장두 건병증은 운동으로 어떻게 관리하나요

이두 장두 건병증 관리의 기본은 통증을 일으키는 구간만 골라 줄이는 부하 조절과, 통증이 가라앉는 만큼 어깨와 이두근에 부하를 다시 올리는 단계적 운동입니다. 다만 이 힘줄만을 대상으로 한 운동 치료 근거는 아직 빈약합니다. 이두 장두 건병증의 물리치료·운동 치료를 다룬 문헌을 모은 2024년 범위 문헌고찰에서 기준을 충족한 자료는 14편이었고, 정량 연구는 주로 치료용 초음파, 레이저, 체외충격파 같은 물리치료 기구를 시험했으며, 무작위시험은 표본이 작았습니다 [4]. 저자들은 운동의 종류·용량·진행 기준을 안내할 만큼 자세한 근거가 없다고 정리했습니다 [4]. 그래서 아래 방법은 다른 부위 힘줄에서 쓰는 부하 조절 원칙을 이 힘줄에 맞춰 적용한 진료실 기준입니다.

첫 2~4주는 힘줄이 늘어난 자세에서 무겁게 버티는 구간을 뺍니다.

• 벤치프레스는 바가 가슴까지 내려오는 바닥 구간이 아프면 보드 프레스나 플로어 프레스처럼 가동범위를 줄이고, 그립을 조금 좁혀 팔꿈치가 몸통 뒤로 덜 넘어가게 합니다.
• 딥스, 인클라인 덤벨 플라이의 가장 늘어난 구간, 팔을 편 채 드는 프런트 레이즈, 비하인드넥 프레스는 잠시 뺍니다.
• 당기는 운동, 하체 운동, 유산소는 통증 범위 안에서 그대로 이어 갑니다. 운동 중 통증이 10점 만점에 3점을 넘지 않고, 다음 날 아침 통증이 전날 수준으로 돌아오는지를 기준으로 삼습니다.

통증이 가라앉으면 부하를 다시 넣습니다. 팔을 몸 옆에 둔 채 하는 회전근개 운동과 날개뼈 안정근 운동으로 어깨 앞쪽에 쏠리는 부담을 줄이고(날개뼈 안정근 글), 가벼운 무게의 이두 컬과 팔을 편 채 버티는 등척성 운동으로 힘줄에 부하를 조금씩 늘립니다. 프레스는 줄인 가동범위에서 시작해 몇 주에 걸쳐 원래 깊이로 돌아가고, 벤치프레스 바닥에서 반동을 쓰지 않습니다. 소염진통제는 통증이 심한 초기 며칠에 짧게 쓰는 보조 수단입니다. 체외충격파나 프롤로테라피, PRP도 선택지로 언급되지만, 이 힘줄에서 잘 설계된 비교 연구는 부족하므로 운동을 충분히 한 뒤에도 제자리일 때 효과가 불확실하다는 점을 설명하고 검토합니다.

주사는 언제, 어떻게 하나요

주사는 통증 때문에 운동 재활을 시작하기 어렵거나, 부하 조절과 운동을 충분히 했는데도 제자리일 때 검토하며, 이 힘줄은 위치를 손으로 정확히 찾기 어려워 초음파로 보면서 놓는 것이 원칙입니다. 장두 힘줄은 고랑 안에서 힘줄집이라는 얇은 막에 싸여 있고, 이 힘줄집은 어깨관절 안과 이어져 있습니다. 주사는 힘줄 자체가 아니라 이 힘줄집 안쪽 공간을 겨냥합니다.

관절낭을 부풀려 앞에서 본 어깨. 왼쪽의 흰 막대가 이두근 장두 힘줄이고, 고랑 위를 가로지르는 가로상완인대(Transverse humeral ligament) 아래에서 관절 안의 윤활막이 힘줄을 소매처럼 감싸며 내려옵니다(Prolongation of synovial membrane). 주사는 이 소매 안쪽 공간을 겨냥합니다. 출처: Henry Gray, Anatomy of the Human Body 20판(1918) 그림 327, 퍼블릭 도메인(Wikimedia Commons).

초음파로 보면서 놓는 것과 손으로 짚어 놓는 것은 정확도가 다릅니다. 어깨 앞쪽 통증으로 이두 장두 힘줄집염·건염 진단을 받은 30명을 무작위로 나눠 조영제를 넣고 바로 CT로 약이 퍼진 자리를 본 연구에서, 초음파 유도군은 86.7%가 힘줄집 안에만, 나머지 13.3%는 힘줄집과 힘줄 안·주변에 걸쳐 들어갔습니다 [5]. 손으로 짚은 군은 힘줄집 안에만 들어간 경우가 26.7%, 걸친 경우가 40.0%, 힘줄집 밖에만 들어간 경우가 33.3%였습니다 [5].

정확도 차이가 증상 차이로 이어지는지도 비교되었습니다. 이두 장두 건병증 환자 44명을 22명씩 나눠 스테로이드 주사를 한 번 놓은 무작위 비교 연구에서, 주사 뒤 초음파로 확인한 정확도는 초음파 유도군 100%, 촉진군 68.18%(22명 중 15명)였고, 초음파 유도군이 시술 시간이 짧고 시술 중 불편감도 적었습니다 [6]. 통증과 기능 점수는 4주와 6개월에 두 군 모두 좋아졌고, 개선 폭은 초음파 유도군이 더 컸습니다 [6]. 이 연구는 위약군이 없어 주사 자체의 효과가 자연 경과보다 얼마나 큰지는 알려 주지 않고, 전문을 확인하지 못해 두 군의 점수 차이가 얼마였는지는 옮기지 않았습니다.

저희 진료실에서는 초음파로 힘줄과 힘줄집, 주변 회전근개를 먼저 확인하고, 스테로이드는 힘줄 안이 아니라 힘줄집 안쪽 공간에 소량 놓으며, 같은 자리에 짧은 간격으로 되풀이하지 않습니다. 스테로이드를 힘줄 안에 넣거나 반복하면 힘줄이 약해질 우려가 있기 때문입니다. 주사 뒤 1~2주는 무거운 프레스와 딥스를 피하고, 통증이 줄면 앞에서 설명한 운동 단계를 이어 갑니다. 통증이 줄었다고 곧바로 예전 중량으로 돌아가면 약해진 힘줄에 같은 부하가 다시 얹힙니다. 모든 주사는 효과에 개인차가 있고, 운동 재활을 대신하지 않습니다. 어깨 앞 통증이 견봉하 공간이나 견쇄관절에서 함께 오는 경우에는 초음파로 각각을 확인해 필요한 자리에만 놓습니다.

수술하는 과로 의뢰가 필요한 경우는 언제인가요

힘줄이 끊어졌거나, 고랑에서 빠지는 불안정성이 회전근개 파열과 함께 있거나, 주사를 포함한 비수술 치료를 3~6개월 이상 충분히 했는데도 통증과 기능 저하가 계속될 때 어깨 수술을 하는 정형외과로 의뢰합니다. 저희는 마취통증의학과로 수술을 하지 않으므로, 이런 경우 초음파 소견과 그동안의 치료 경과를 정리해 의뢰합니다.

이 힘줄의 대표적인 수술은 힘줄을 관절 안에서 끊어 주는 건절단술과, 끊은 힘줄을 팔뼈에 다시 고정하는 건고정술입니다. 두 수술을 비교한 무작위시험 11편(환자 860명)을 모은 메타분석에서 기능 점수와 통증은 차이가 없었고, 이두근이 아래로 처져 둥글게 뭉쳐 보이는 변형(뽀빠이 변형)은 건고정술 10.0%(410명 중 41명), 건절단술 27.2%(401명 중 109명)로 건고정술에서 적었습니다 [7]. 기능 점수에 차이가 없다는 결과의 확실성은 매우 낮은 등급으로 평가되었고, 기능을 비교한 10편 중 9편이 회전근개 파열을 함께 가진 환자, 주로 50~60대를 대상으로 했습니다 [7]. 그래서 무거운 중량을 다루는 젊은 리프터에게 이 결과를 그대로 옮기기는 어렵고, 어떤 수술이 맞는지는 수술하는 의사와 상의할 문제입니다.

이럴 때 진료를 받아 보세요

• 벤치프레스 바닥 구간이나 딥스에서 어깨 앞쪽 통증이 반복되고, 2주 넘게 무게와 가동범위를 줄여도 같은 동작에서 다시 아플 때
• 밤에 어깨 앞이 쑤셔 잠을 깨거나, 옷 입기·가방 들기 같은 일상 동작에서도 아플 때
• 팔을 돌릴 때 어깨 앞에서 뚝뚝 걸리는 느낌이 반복될 때
• 팔을 옆으로 들어 올리는 힘이 약해졌거나, 목을 움직일 때 팔로 뻗치는 통증과 손저림이 함께 있을 때
• 힘을 쓰다 어깨 앞에서 뚝 하는 느낌과 함께 통증이 오고, 위팔에 멍이 들거나 이두근이 아래로 처져 뭉쳐 보일 때 — 통증이 줄었더라도 며칠 안에 진료를 받아 파열과 회전근개 손상을 확인하는 것이 좋습니다. 파열을 의심할 신호는 운동 중 뚝 소리와 파열 신호 글에, 다친 직후 이틀 동안의 대처는 운동하다 다친 직후 이틀 글에 정리했습니다.

어깨 앞쪽은 이두 장두 힘줄, 회전근개, 견쇄관절, 대흉근, 목에서 내려오는 통증이 좁은 범위에서 겹치는 자리입니다. 저희 의료진은 마취통증의학과(통증의학) 전문의로, 진찰과 초음파로 아픈 구조를 먼저 가린 뒤 이두 장두 건병증을 부하 조절과 운동, 필요할 때 초음파 유도 주사로 비수술적으로 치료하고, 파열이나 불안정성으로 수술 검토가 필요한 경우를 가려 의뢰합니다.