무릎뼈 바로 위가 아프다면 — 대퇴사두건병증, 슬개건염과 무엇이 다른가

무릎뼈 바로 위가 아프면 대퇴사두건병증인가요

대퇴사두건병증은 허벅지 앞 근육(대퇴사두근)이 무릎뼈 위쪽 가장자리에 붙는 힘줄에 과부하가 쌓여, 무릎뼈 바로 위가 아프고 무릎을 깊게 굽힐수록 통증이 두드러지는 상태입니다. 대퇴사두근은 이름대로 네 갈래입니다. 가운데의 대퇴직근, 바깥쪽의 외측광근, 안쪽의 내측광근, 그리고 대퇴직근 아래 깊은 곳의 중간광근이 무릎 위에서 하나의 힘줄로 모여 무릎뼈 위쪽에 붙습니다. 이것이 대퇴사두건입니다. 무릎뼈 아래로는 다시 슬개건(슬개인대)이 이어져 정강이뼈에 붙고, 이 두 힘줄과 무릎뼈가 함께 무릎을 펴는 힘을 전달합니다.

두 힘줄은 붙는 방식부터 다릅니다. 슬개건은 뼈(무릎뼈)와 뼈(정강이뼈)를 잇지만, 대퇴사두건은 근육과 뼈를 잇습니다. 네 근육이 서로 다른 방향으로 당기기 때문에 힘줄 안에서 힘이 고르게 실리지 않는다는 점도 슬개건과 다릅니다 [1].

허벅지 앞 근육이 무릎 위에서 모여 흰 힘줄(Tendon of Quadriceps femoris, 대퇴사두건)이 되고, 이 힘줄이 무릎뼈(Patella) 위쪽에 붙는 자리가 대퇴사두건병증의 통증 자리입니다. 무릎뼈 아래의 Lig. Patellae(슬개건)가 아프면 슬개건염입니다. 원 도판에서 허벅지 아래쪽과 무릎 부분만 잘라 썼습니다. 출처: Henry Gray, Anatomy of the Human Body 20판(1918) 그림 430, 퍼블릭 도메인(Wikimedia Commons).

슬개건염과는 무엇이 다른가요

가장 큰 차이는 아픈 자리입니다. 슬개건염은 무릎뼈 아래쪽 끝, 대퇴사두건병증은 무릎뼈 위쪽 가장자리가 아프고, 대퇴사두건병증은 무릎을 깊게 굽히는 동작에서 통증이 가장 두드러집니다 [1]. 두 질환은 오랫동안 '점퍼스 니(jumper's knee)'라는 한 이름으로 묶여 왔고, 연구는 대부분 슬개건염에 쏠려 대퇴사두건병증은 거의 다뤄지지 않았습니다. 그래서 대퇴사두건병증도 슬개건염용 재활 프로그램으로 치료해 온 것이 현실입니다 [1].

헬스장에서 옮겨 보면, 스쿼트 깊이를 갑자기 늘렸거나, 불가리안 스플릿 스쿼트·런지·핵 스쿼트를 새로 넣었거나, 하체 운동 빈도와 중량을 한꺼번에 올린 뒤 몇 주가 지나 무릎뼈 위가 아프기 시작했다는 이야기가 전형적입니다.

무릎을 옆에서 세로로 자른 모습입니다. 라벨은 없지만 무릎뼈(Patella) 위쪽 앞면으로 이어지는 띠가 대퇴사두건이고, 그 바로 뒤에 Bursa under Quadriceps femoris(무릎뼈 위 점액낭)가 허벅지뼈 앞을 따라 올라가 있습니다. 무릎뼈 아래로는 Ligamentum patellae(슬개건)와 그 뒤의 Infrapatellar pad of fat(지방체)이 보입니다. 무릎뼈 위의 통증은 힘줄뿐 아니라 이 점액낭과 무릎 안의 물에서도 올 수 있습니다. 출처: Henry Gray, Anatomy of the Human Body 20판(1918) 그림 350, 퍼블릭 도메인(Wikimedia Commons).

어떤 증상이면 대퇴사두건병증을 의심하나요

무릎뼈 위쪽 가장자리를 누르면 한 점이 아프고, 깊은 스쿼트나 런지의 최하단, 계단을 내려가거나 쪼그려 앉을 때 그 자리가 아프면 대퇴사두건병증을 의심합니다. 초기에는 하체 운동을 한 다음 날 무릎 위가 뻐근한 정도이고, 워밍업을 하면 통증이 줄어 운동을 계속하게 됩니다. 시간이 지나면 운동 중 최하단에서 찌릿한 통증이 오고, 오래 앉았다 일어설 때나 계단을 내려갈 때도 무릎 위가 불편해집니다.

통증은 대개 활동과 함께 오르내립니다. 힘줄 통증의 특징은 부하가 클수록 더 아프다는 것입니다. 같은 스쿼트라도 무게가 무겁고 깊을수록, 천천히 내려가 최하단에서 버틸수록 아픕니다. 반대로 가만히 있을 때 욱신거리고 밤에 잠을 깨울 정도로 아프거나, 무릎 전체가 붓고 열이 난다면 힘줄보다 관절 안의 문제를 먼저 생각합니다.

다른 무릎 앞 통증과는 어떻게 가르나요

무릎 앞 통증은 아픈 자리와 붓기, 통증을 일으키는 동작으로 나눕니다. 대퇴사두건병증과 헷갈리기 쉬운 경우는 다음과 같습니다.

• 슬개건염: 무릎뼈 아래쪽 끝이 아프고, 점프 착지나 빠른 달리기에서 심해집니다. 자세한 내용은 슬개건염 글에 정리했습니다.
• 슬개대퇴통증(러너 무릎): 한 점이 아니라 무릎뼈 둘레나 뒤쪽이 막연하게 아프고, 오래 앉아 있거나 계단을 내려갈 때 심해집니다. 무릎뼈 위를 눌러도 힘줄의 한 점이 콕 집어 아프지는 않습니다. 러너 무릎 글을 참고하세요.
• 무릎에 물이 찬 경우와 무릎뼈 위 점액낭: 무릎뼈 위쪽이 전체적으로 불룩하게 붓고, 무릎을 끝까지 굽히기 어렵습니다. 붓기가 있으면 관절 안의 문제를 먼저 확인합니다(무릎에 물이 찼을 때).
• 허벅지 근육 자체의 손상: 통증이 무릎뼈 가까운 힘줄이 아니라 허벅지 중간의 근육 속에 있고, 달리거나 차는 순간 갑자기 시작했다면 근육 손상입니다. 허벅지 뒤쪽이라면 햄스트링 손상을 생각합니다.
• 운동 유발 횡문근융해증: 평소보다 훨씬 많은 하체 운동을 한 뒤 허벅지 전체가 붓고 단단해지며 심하게 아프고, 소변이 콜라색으로 변했다면 힘줄 문제가 아니라 응급 상황입니다. 이때는 기다리지 말고 응급실로 가야 합니다.
• 대퇴사두건 파열: 뚝 소리와 함께 힘이 빠지고 다리를 펴서 들어 올리지 못합니다. 아래에서 따로 설명합니다.

대퇴사두건이 끊어졌다는 신호는 무엇인가요

무릎을 굽히며 버티는 순간 무릎뼈 위에서 "뚝" 소리와 함께 힘이 빠지고, 누운 채 무릎을 편 상태로 다리를 들어 올리지 못하며, 무릎뼈 바로 위가 움푹 꺼져 만져지면 대퇴사두건 파열을 의심합니다. 완전 파열이면 무릎을 펴는 힘이 무릎뼈까지 전달되지 않아 서 있어도 무릎이 꺾이듯 풀립니다. 부분 파열은 다리를 들 수는 있지만 힘이 약하고 통증이 심하며 멍이 번집니다.

대퇴사두건 파열은 젊은 사람보다 중년 이후에 많습니다. 두 병원에서 무릎 신전기구 손상으로 수술받은 726명을 분석한 연구에서 대퇴사두건 파열 210명의 평균 나이는 61.0세였고 91%가 남성이었습니다. 같은 연구에서 슬개건 파열 89명의 평균 나이는 39.5세로, 무릎뼈 위의 힘줄이 더 나이 든 연령에서 끊어졌습니다 [3]. 이 연구는 수술받은 환자만 모은 자료라 전체 발생 양상과는 다를 수 있습니다. 40대 이후에 무릎 위 힘줄 통증이 몇 달 이어지다가 한 번의 큰 힘에서 파열되는 경우가 있으므로, 대퇴사두건병증이 있는 중년이라면 이 신호를 알아 두어야 합니다. 파열은 초음파로 바로 확인할 수 있고, 완전 파열은 저절로 붙지 않으므로 며칠 안에 수술하는 과로 의뢰합니다.

진료실에서는 어떤 순서로 확인하나요

병력에서 유발 동작을 찾고, 진찰로 아픈 힘줄의 자리를 좁힌 뒤, 초음파로 힘줄 상태와 파열 여부를 확인하는 순서입니다. 첫째는 이야기입니다. 어떤 종목의 어느 깊이에서 아픈지, 최근 프로그램이나 중량이 바뀌었는지, 뚝 소리가 난 적이 있는지, 무릎이 부은 적이 있는지를 묻습니다. 둘째는 진찰입니다. 무릎뼈 위쪽 가장자리와 아래쪽 끝, 무릎뼈 둘레를 차례로 눌러 아픈 자리를 나누고, 누운 채 무릎을 편 상태로 다리를 들어 무릎을 펴는 힘이 이어져 있는지 봅니다. 한 발로 천천히 앉기처럼 무릎을 깊이 굽히는 동작에서 통증이 재현되는지도 확인합니다. 무릎에 물이 찼는지, 관절 안쪽·바깥쪽 선이 아픈지도 함께 봅니다.

셋째가 초음파입니다. 대퇴사두건은 피부 바로 아래에 있어 초음파로 잘 보입니다. 힘줄이 두꺼워졌는지, 안에 저에코 변성이나 석회가 있는지, 도플러로 새 혈관이 보이는지, 부분 파열이 있는지, 무릎뼈 위 점액낭이나 관절 안에 물이 찼는지를 진료실에서 바로 확인합니다. 다만 초음파의 변화가 곧 통증의 원인이라는 뜻은 아닙니다. 프로 비치발리볼 선수 61명의 양쪽 무릎을 초음파로 본 연구에서 대퇴사두건 변성은 주로 쓰는 다리 13명(21%), 반대쪽 다리 21명(34%)에서, 슬개건 변성은 각각 13명(21%), 18명(30%)에서 보였습니다. 두 힘줄의 변성이 비슷하게 흔했지만 통증과 관련이 있던 것은 대퇴사두건의 두께와 구조 변화뿐이었습니다 [2]. 공개된 초록 기준으로는 한 대회에 참가한 선수만 본 단면 연구입니다. 아프지 않은 힘줄에도 변화가 흔하므로, 저희 진료실에서는 초음파 소견을 진찰에서 아픈 자리와 맞춰 보고 판단합니다. MRI는 부분 파열과 완전 파열이 애매하거나 수술을 계획할 때 찍습니다.

보존치료는 무엇을 어떻게 하나요

대퇴사두건병증의 기본 치료는 통증을 일으키는 깊이와 부하만 줄이는 부하 조절과, 천천히 무겁게 드는 근력운동으로 힘줄의 부하 능력을 되살리는 것입니다. 완전히 쉬는 것이 아닙니다. Sprague 등은 2019년에 대퇴사두건병증 치료를 결정할 과학적 근거가 부족하다고 지적했고 [1], 그 뒤로도 대퇴사두건병증만을 대상으로 한 무작위 비교시험은 찾기 어렵습니다. 그래서 치료 원칙은 슬개건염 연구와 힘줄의 구조를 바탕으로 세웁니다. Sprague 등은 조절된 부하를 치료의 중심에 두고, 증상이 나빠지지 않도록 활동을 조절하며, 회복 단계에서는 무릎을 깊게 굽힌 자세의 부하도 점차 넣어야 한다고 제안했습니다. 다만 통증이 예민한 초기에는 깊게 굽힌 자세를 견디지 못할 수 있다고 덧붙였습니다 [1].

통증을 기준으로 부하를 정합니다. Sprague 등은 운동 중이나 직후 통증이 10점 만점에 5점을 넘지 않고, 다음 날 아침에는 원래 수준으로 돌아오며, 주마다 올라가지 않으면 괜찮은 부하로 보자고 제안했습니다 [1]. 저희 진료실에서는 통증이 예민한 첫 몇 주에는 이보다 낮게, 운동 중 가볍게 느껴지는 정도에서 멈추도록 안내합니다.

헬스장에서는 이렇게 바꿉니다. 깊은 스쿼트, 불가리안 스플릿 스쿼트와 런지의 최하단, 시시 스쿼트, 무릎을 끝까지 굽힌 자리에서 시작하는 레그 익스텐션을 2~4주 줄입니다. 스쿼트와 레그프레스, 핵 스쿼트는 무릎 90도 안팎까지만 천천히 내려가고, 최하단에서 반동을 쓰지 않습니다. 상체 운동, 힙 힌지 계열, 통증 없는 범위의 자전거는 그대로 이어 갑니다. 통증이 가라앉으면 내려가는 깊이를 조금씩 늘려, 결국에는 원래 하던 깊이의 부하를 견딜 수 있게 만드는 것이 목표입니다.

무릎을 깊게 굽힐수록 무릎뼈 위 힘줄의 통증이 두드러지므로, 통증이 있는 동안에는 왼쪽처럼 무릎 90도 안팎에서 멈추고 천천히 내려갑니다. 통증이 가라앉으면 오른쪽 깊이까지 조금씩 되돌립니다. 편한 깊이는 사람마다 다릅니다. 개념도입니다(AI로 제작).

천천히 무겁게 드는 근력운동은 슬개건염 연구에서 근거가 있습니다. 3개월 넘게 슬개건염을 앓은 남성 생활체육인 39명(끝까지 분석한 사람 37명)을 스테로이드 주사, 경사판 편심 스쿼트, 천천히 무겁게 드는 근력운동(HSR)의 세 무리로 무작위 배정한 연구에서, HSR 무리는 스쿼트·레그프레스·핵 스쿼트를 주 3회, 운동마다 4세트, 무릎 0~90도 범위에서 내리기 3초·올리기 3초로 했고, 무게는 12주 동안 15회 가능한 무게에서 6회 가능한 무게까지 올렸습니다 [4]. 무릎뼈 아래 힘줄 연구이므로 대퇴사두건에 그대로 옮길 수는 없지만, 무릎 90도까지의 범위에서 천천히 무겁게 하는 운동이라 대퇴사두건병증의 초기 단계에도 응용하기 좋습니다. 저희 진료실에서도 이 틀을 출발점으로 삼고, 통증 규칙에 맞추어 깊이와 무게를 사람마다 조정합니다.

주사는 언제, 어떻게 하나요

주사는 통증이 심해 운동 재활을 시작조차 못 하거나, 부하 조절과 운동을 충분히 했는데도 제자리일 때 검토합니다. 스테로이드는 첫 선택이 아니며, 대퇴사두건에 대한 주사·체외충격파의 근거는 아직 증례와 소규모 관찰 연구 수준입니다. 주사 시점은 정해진 주수가 아니라 증상으로 정합니다.

스테로이드는 신중하게 씁니다. 위의 슬개건염 무작위시험에서 스테로이드 주사 무리는 초음파로 보며 힘줄 뒤쪽 주변 조직에 4주 간격으로 두 번 주사를 맞았습니다. 기능 점수(VISA-P, 100점 만점)는 처음 64점에서 12주에 82점으로 올랐다가 반년 뒤 64점으로 되돌아갔습니다. 같은 기간 HSR 무리는 56점, 78점, 86점으로 반년 뒤에도 좋아진 상태를 유지했고, 편심 스쿼트 무리는 53점, 75점, 76점이었습니다 [4]. 반년 뒤 결과에 만족한 사람은 설문에 답한 사람 가운데 스테로이드 무리 11명 중 4명, HSR 무리 11명 중 8명이었습니다 [4]. 무리마다 12~13명인 작은 시험이고 대상은 슬개건염 남성뿐입니다. 저자들은 스테로이드가 통증을 빨리 줄여 주지만 힘줄이 부하를 견디는 능력까지 높이지는 못할 수 있다고 보았습니다 [4]. 저희 진료실에서는 대퇴사두건병증에 스테로이드를 쓰더라도 초음파로 힘줄과 점액낭을 확인한 뒤 힘줄 안이 아니라 바깥 공간에만 소량 놓고, 같은 자리에 되풀이하지 않으며, 주사 뒤 2주 정도는 무거운 하체 운동을 피하도록 안내합니다. 대퇴사두건 파열은 중년 이후에 많으므로 이 연령대에서는 더 조심합니다.

체외충격파는 대퇴사두건에 대한 자료가 조금 있습니다. 한 스포츠의학 클리닉에서 체외충격파를 받은 러너 19명을 되돌아본 연구에서 대퇴사두건병증은 7명이었고, 이 가운데 5명(71%)이 의미 있는 기능 개선 기준(VISA-P 13점 이상 상승)에 도달했으며, 점수는 평균 41점에서 60점으로 올랐습니다 [5]. 모두 치료 기간에 물리치료를 함께 처방받았고, 비교군이 없으며, VISA-P는 원래 슬개건염용 설문이라 저자들도 한계로 밝혔습니다 [5]. 운동 재활을 몇 달 했는데도 제자리일 때 운동 위에 얹어 볼 수 있는 선택지로 설명합니다.

PRP(자가 혈소판 풍부 혈장)는 대퇴사두건병증에서는 근거가 더 적습니다. 2021년 보고는 스스로를 대퇴사두건병증에 PRP를 쓴 첫 증례라고 밝혔는데, 교통사고 뒤 4년간 무릎 위 통증과 중간광근 힘줄 부분 파열이 있던 47세 여성이 물리치료로 좋아지지 않아 초음파 유도 PRP 주사를 맞고 물리치료를 이어 간 뒤 2개월에 통증이 줄었다는 한 사람의 기록입니다 [6]. 한 명의 경과로 효과를 판단할 수는 없으므로 첫 선택으로 권하지 않습니다. 운동 재활을 3개월 가까이 제대로 했는데도 제자리이고 초음파에서 힘줄 변성이 뚜렷할 때 선택지로 설명합니다. 모든 주사와 체외충격파는 효과에 개인차가 있고, 시술 뒤 며칠간 통증이 오히려 늘 수 있으며, 어느 것도 운동 재활을 대신하지 못합니다.

수술은 언제 필요한가요

대퇴사두건이 완전히 끊어졌거나, 비수술 치료를 3~6개월 이상 충분히 했는데도 통증과 기능 저하가 계속되는 경우에 수술하는 과로 의뢰를 검토합니다. 완전 파열은 무릎을 펴는 힘이 끊긴 상태라 대개 수술로 힘줄을 무릎뼈에 다시 붙여야 하고, 늦어질수록 힘줄이 오그라들어 봉합이 어려워질 수 있으므로 파열 신호가 있으면 서둘러 확인합니다. 반대로 대퇴사두건병증 자체는 부하 조절과 운동으로 좋아지는 경우가 많고, 파열이 아닌데 수술까지 가는 경우는 드뭅니다. 저희는 마취통증의학과(통증의학) 전문의로 수술을 하지 않으며, 수술이 필요하다고 판단되면 무릎을 수술하는 정형외과로 의뢰합니다.

이럴 때 진료를 받아 보세요

• 깊은 스쿼트나 런지에서 무릎뼈 바로 위가 아프고, 2주 넘게 깊이와 무게를 줄여도 같은 동작에서 다시 아플 때
• 계단을 내려가거나 쪼그려 앉을 때, 오래 앉았다 일어설 때도 무릎 위가 아플 때
• 무릎이 붓거나, 가만히 있을 때도 욱신거리거나, 밤에 통증으로 잠을 깰 때(관절 안의 문제를 먼저 가려야 합니다)
• 슬개건염이나 러너 무릎으로 치료를 받았는데 아픈 자리가 무릎뼈 위일 때
• 무릎 위에서 "뚝" 소리가 났거나, 누운 채 무릎을 편 상태로 다리를 들어 올리지 못하거나, 무릎뼈 위가 움푹 꺼져 만져질 때 — 바로 진료가 필요합니다
• 심한 하체 운동 뒤 허벅지 전체가 붓고 소변이 콜라색일 때 — 진료실이 아니라 응급실로 가야 합니다

무릎 앞 통증은 무릎뼈 위의 힘줄, 무릎뼈 아래의 힘줄, 무릎뼈 뒤의 관절이 손가락 몇 마디 거리 안에서 겹치는 자리입니다. 저희 의료진은 마취통증의학과(통증의학) 전문의로, 진찰과 초음파로 아픈 구조를 먼저 확인한 뒤 대퇴사두건병증을 부하 조절과 운동, 필요할 때 초음파 유도 주사나 체외충격파로 비수술적으로 치료하고, 파열로 수술이 필요한 경우를 가려 의뢰합니다.